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傷病手当金制度について

病気やケガで仕事を休むことになった時に多くの方が心配されるのが、お金の問題です。
仕事を休むことになったけれど、経済的な不安があって治療に専念できない・・・という方もいらっしゃいます。
経済面を手助けする制度である「傷病手当金」は、病気やケガで休業する場合に、健康保険から手当金が支給される制度です。仕事を休んでいる期間の生活を保障する目的で設けられています。
ここからは、傷病手当金についてご紹介します。

【ポイント】
・最長1年6か月間、お給料の2/3程度の金額が支給されます。
・対象者、支給条件があり、どなたでも使用できる制度ではありません。
・制度を利用できるのは、医師の診察を受けた日以降です。

支払い額と期間

病気やケガで仕事できず休業を開始した日以前12ヶ月の、標準報酬月額を平均した額を30で割った額の2/3が、1日あたりの支給額です。 

※標準報酬月額:社会保険料算定の根拠になる金額で、一般的には4~6月の3ヶ月間の給与の平均額で算出します
支給期間は、最長で1年6か月です。

制度の対象となる方

傷病手当金は、会社が加入している健康保険の被保険者である従業員の方が対象となる制度です。正社員だけでなく非正社員やアルバイト、派遣社員なども支給の対象者になります。
ただし、被保険者(会社の健康保険に直接加入している方)のみが対象のため、扶養に入っているご家族は、原則対象にはなりません。(健康保険組合によって扱いが異なります。)
また、自営業者などの方が加入されている国民健康保険には傷病手当金の制度が原則ありませんので、注意が必要です。

傷病手当の支給条件

傷病手当金は、以下の4つの条件を満たした場合に受け取ることができます。

① 業務外の療養を要する病気やケガである


業務中や通勤中に生じた病気やケガの場合、「労働災害保険」の対象となります。
また、美容整形など、健康保険の対象とならない治療のための休業も、対象とはなりません。

② 今までの仕事ができない状態である


病気やケガによって今まで行っていた業務に就けない、ということも支給条件になります。
業務に就けないかどうかは、主治医の意見をもとに会社が加入している健康保険が審査・判断します。自己判断や自己申告で判断するものではない点に注意しましょう。

③ 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいる


傷病手当金は、勤務を3日連続で休んだ後の4日目の休職日から支給対象になります。
3日間連続の休業(待期期間)には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれます。
反対に、連続して2日間休業し、3日目に仕事に行き、その翌日休業した、という場合には、「待期期間」は成立せず、支給対象にはなりません。

④ 病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがない


傷病手当金は、生活を保障するための制度であるため、有給休暇などの会社の制度を利用し、休業中にも給与が支払われている場合には支給対象になりません。
なお、会社から給与が支払われていても、金額が削減されて傷病手当金以下となっている場合には、傷病手当金との差額の支給を受けることが可能です。

傷病手当の手続き・利用の流れ

病気やケガにより、長期休業が必要となった際。傷病手当金を受給するまでの流れをご案内します。

・ 会社の上司や、人事・総務担当部門に、休業の旨を伝える
このときに、有給休暇と欠勤や休業の扱いについての確認と相談も行ってください。

・ 傷病手当金支給申請書を用意
人事・総務担当部門で用意されていることもありますが、ご自身で用意する場合には、所属の健康保険組合等へお問い合わせください。

・ 傷病手当金支給申請書の作成
休業する本人が記入する用紙 2枚 / 事業主(会社)が記入する用紙 1枚 /療養担当者(主治医)が記入する用紙 1枚 を、それぞれ作成するよう依頼します。

主治医に申請書を依頼する前に、申請期間を会社の方と確認しておくことをお勧めします。
なお、申請期間を通じて主治医が診療している必要があるため、申請期間は、「初診日」以降・「最終診療日」以前です。
主治医による申請書の作成は保険適用となり、3割負担の方であれば300円です。

・ 傷病手当金支給申請書を提出
提出先については、まず会社の人事・総務担当部門に聞くとよいでしょう。
一般的に、協会けんぽの場合は加入している支部宛てに会社経由またはご自身から郵送、保険組合の場合は会社の担当部署に提出します。

傷病手当金の申請は、原則1か月毎に行います。そのため、定期的な受診と、申請書の作成・提出が必要になります。

申請してから支給決定までは、約1〜2か月かかります。支給決定がされたら、ご本人の自宅に通知書が届き、支給決定から1週間以内には、ご指定の銀行口座に傷病手当金が振り込まれます。

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